OŚWIADCZENIE
o stanie majątkowym sędziego, dyrektora sądu oraz zastępcy dyrektora sądu

Właściwy urząd skarbowy

………………………………………………………………………………………………………………..
Ja, niżej podpisany(a) ...................................................................................................................................
		(imiona i nazwisko, nazwisko rodowe – również w przypadku mężczyzn)
urodzony(a) ..................................................................... w ..........................................................................

zatrudniony(a) w ............................................................................................................................................
		    (miejsce zatrudnienia, stanowisko)
zgodnie z art. 87 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2062, z późn. zm.) oświadczam, że w skład mojego majątku osobistego oraz objętego małżeńską wspólnością majątkową wchodzą: 

I

Zasoby pieniężne

1.	Środki zgromadzone w walucie polskiej: ………………………………………………..…………
2.	Środki zgromadzone w walucie obcej: ………………………………………………………….......

II

Nieruchomości i tytuły prawne do ich posiadania

1.	Dom:
powierzchnia: ...........................  m2  
położony na działce o powierzchni: ............................... m2
adres: .......................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..........................................................................................................................................

2.	Mieszkanie: 
powierzchnia: ...........................  m2  
adres: .......................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..........................................................................................................................................
3.	Inne nieruchomości: 
powierzchnia: ...........................  m2  
adres: .......................................................................................................................................................
tytuł prawny (własność, współwłasność, inny tytuł – podać jaki oraz inne dane): 
...................................................................................................................................................................
4.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ............................................................................................................................. 
powierzchnia: ...........................  m2  
adres: .......................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki): .............................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem (osiągnęłam) w ubiegłym roku dochód w wysokości:
...................................................................................................................................................................

III

Rzeczy ruchome o wartości jednostkowej powyżej 10.000 zł
(w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

IV

Udziały i akcje w spółkach prawa handlowego
(nazwa spółki, siedziba, wielkość udziałów, ilość akcji)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

V

Instrumenty finansowe w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. z 2017 r. poz. 1768) inne niż wskazane w pkt IV
(rodzaj, ilość i wartość)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

VI

Dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, uzyskane w okresie roku przed dniem, na który składane jest oświadczenie, o ile ich 
łączna wartość przekracza 10.000 zł, i ich źródła, z wyłączeniem dochodów uzyskanych 
w związku z pełnieniem urzędu na stanowisku sędziowskim albo zatrudnieniem na stanowisku dyrektora sądu lub zastępcy dyrektora sądu1)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

______________________________
1)	Zgodnie z art. 87 § 5a ustawy – Prawo o ustroju sądów powszechnych oświadczenie składane w związku z objęciem urzędu sędziego albo powołaniem na stanowisko dyrektora sądu lub zastępcy dyrektora sądu nie zawiera informacji, o których mowa w art. 87 § 1 pkt 6 ustawy – Prawo o ustroju sądów powszechnych. Oświadczenie składane w związku z opuszczeniem urzędu sędziego albo odwołaniem ze stanowiska dyrektora sądu lub zastępcy dyrektora sądu zawiera informacje, o których mowa w art. 87 § 1 pkt 6 ustawy – Prawo o ustroju sądów powszechnych, za okres od 1 stycznia roku opuszczenia urzędu albo odwołania do dnia opuszczenia urzędu albo odwołania.

VII

Mienie nabyte przez składającego oświadczenie albo jego małżonka od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub samorządowej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu
(podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

VIII

Wierzytelności pieniężne i zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 zł
(w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, warunki na jakich zostały udzielone, wobec kogo, w jakiej wysokości, wysokość pozostałego zadłużenia)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

IX

Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.......................................................                                                             	 ....................................................
	(miejscowość, data)	     (podpis)